姓名

性别

出生日期

近期

免冠

照片

民族

政治面貌

身份证号码

文化程度

毕业院校及专业

户籍地

经常居住地

工作单位及职务职称

办公电话

通讯地址

手机号码

是否有专业背景

法学□医学□经济学□理学□工学□其他□（请列明          ）

是否为公务员、事业单位在编人员

是否为基层群众代表

是否是人大代表

全国□

省□

市□

县区□

是否是政协委员

全国□

省□

市□

县区□

是否担任其他社会职务

工作简历

奖惩情况

所在单位意见

本人承诺

1.自愿担任泰州市人民检察院听证员，履行听证员职责和义务，无《泰州市人民检察院选任公告》规定的不能或不得担任听证员的情形；

2.以上所填内容属实，提供材料真实，并承担相应法律后果。

                                       签名：

                                          年    月   日